北京看白癜风哪里医院效果好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html
尽管在SBT成功后重新连接机械通气1h的策略对主要结果没有显示出统计学方面的显著差异，但当机械通气时间超过72h时，研究观察到了48h内再插管的积极影响。因此，接受长期机械通气的患者更有可能从这种干预中受益。背景5%～20%的患者会发生拔管失败，并且与较高的发病率和死亡率相关，所以已经提出了一些技术来降低这些风险，例如系统性筛查准备撤机、使用压力支持通气的自主呼吸试验（SBT）、拔管后使用无创通气，还有在SBT成功后重新连接至机械通气进行肌肉休息等。每日筛查以测试是否准备好脱机和是否适合拔管在降低发病率和机械通气持续时间方面发挥着重要作用。之前解读过一篇文章，是一项随机临床试验，对比了使用30min低水平压力支持通气与2hT管的SBT试验，结果证明，30min的PSV优于2h的T管。但不能排除T管组2h的SBT增加了呼吸肌做功，是拔管失败的原因。另一项随机临床试验表明，在成功进行30～min的SBT后，将患者重新连接至机械通气1h可降低再插管率。结果表明休息期对于保护呼吸肌的重要性，因为重症患者出现肌肉无力的比例较高，尤其是横膈膜。这些发现鼓励我们在巴西复制相同的方法。本研究假设SBT成功后重新连接机械通气可降低再插管风险。方法

该临床试验于年8月至年7月在4个综合ICU中进行，共59张床位。所有18岁以上入住ICU、插管并进行机械通气超过12h的患者均符合条件。

排除标准：不遵指令患者；计划外拔管；神经肌肉疾病和脊髓损伤；气管切开术；未完全遵守呼吸机撤机检查表；心肺复苏或再插管的禁忌证；拔管前死亡；拒绝签署知情同意书，退出研究。

医院均使用相同的撤机方案。为确保符合撤机方案，物理治疗师每天在床边使用呼吸机撤机检查表来评估：①呼吸机撤机的适用性；②SBT的资格（使用T管30～min）；③存在SBT标准失败。SBT成功的患者随后拔管。所有患者在拔管前、拔管期间和拔管后均由物理治疗师进行随访。完全遵守列表项目是进行拔管的必要条件。

一旦确认SBT成功，参与者被随机分为两组，接受两种不同的干预：①重新连接机械通气1h（R1h）或②直接拔管（DE）。R1h组：SBT确认成功后，使用之前的通气参数重新连接呼吸机1h后拔管。DE组：SBT后立即拔管。对患者进行随访直至死亡或出院。主要结果是拔管后48h内的再插管率。次要结果是ICU和住院时间，以及ICU和住院死亡率。该研究的结果评估者双盲随机，不参与患者的招募。

结果在研究期间进行机械通气的例患者中，共有例患者纳入最后的分析中，例分配到DE组，例分配到R1h组。各组在所有临床和人口统计学特征方面保持平衡（表1）。

插管的最常见原因是原发病（36.0%），其次是手术（25.2%）。两组间拔管后无创机械通气（NIV）的使用或机械通气持续时间无显著差异。分配到R1h组的4例患者表现出对重新连接机械通气不耐受的迹象：1例患者的意识水平下降，2例患者表现出谵妄。这些患者在第二天使用相同的方法拔管。1例患者在重新连接后出现支气管痉挛，在未重新连接的情况下拔管。

拔管后前48h内再次插管的患者有52例，其中R1h组22例，DE组30例（风险差异5.3，差异无统计学意义），ICU或住院时间没有差异。下图所示。

一项预先设定的探索性分析表明，与DE组相比，R1h组的例患者在拔管前机械通气时间超过72h的再插管频率较低，图2b中描绘的KaPlan-Meier曲线显示了该亚组在主要结果方面的行为。在其他亚组中未发现主要结局方面的差异（图3）。

24.7%的患者在拔管后使用NIV支持，组间分布相似。NIV后的再插管率在各组之间没有显著差异。拔管后需要NIV的患者的死亡率在各组之间也无显著差异。

讨论

与通常的直接拔管程序相比，在SBT成功后将患者重新连接到呼吸机进行肌肉休息并没有显著降低48h内重新插管的风险。但是，在拔管前通气时间超过72h的患者中，进行干预与较低的再插管率是显著相关。两组之间的死亡率或ICU和住院时间没有差异。虽然使用了相似的方法和相似的人群基线特征，但在R1h组（表2）中观察到的再插管率降低幅度较小。

重新连接呼吸机的这种假设是基于下列潜在的益处：呼吸肌肉在大多数危重患者中，肌力是减弱甚至萎缩的。这1h的休息可能会促进有肌肉疲劳风险患者的呼吸肌恢复，从而防止拔管后出现呼吸不适的现象。SBT是断开呼吸机，可能会减少肺容量并导致肺不张，增加再插管风险。因此，重新连接呼吸机也可能有助于肺的重新扩张和基础分钟通气量的恢复，产生与拔管后NIV类似的效果。

尽管进行了仔细的样本量估计，但没能获得主要结果的显著性统计学差异。这可能是由于夸大了基于原始研究的假设，也就是假设了再插管率减少50%，导致该研究低估了样本量。另外，对照组的再插管率（18%）低于研究前观察到的24%的再插管率，因此用于样本量计算有偏差。另一方面，虽然主要研究结果不显著，但新策略导致的再插管次数比传统方法减少29.1%。此外，在占总样本69.3%的亚组中，也即是机械通气超过72h的患者中，干预组的再插管率降低了47%，突出了该方法的重要潜在效果。之所以机械通气超过72h的患者效果显著，可能是该亚组的患者更有可能发展为膈肌功能障碍的高危人群，拔管前的肌肉休息更有可能受益。众所周知，在机械通气48h后，膈肌纤维已经开始出现某种程度的萎缩。在机械通气5～6d后，膈肌的收缩能力下降1/3，第7天后膈肌纤维的横截面直径减少25%。

一些技术问题也可以作为组间较少差异的潜在解释。因为该试验中，物理治疗师筛查呼吸机脱机和拔管，以及拔管前后的物理治疗，已被发现有助于维持肺活量，并有助于减少早期拔管和防止再插管。因为我们知道，无法保护气道和大量分泌物也是重新插管的常见原因。该研究使用了两种方法以标准化方式评估了所有患者咳嗽的疗效：咳嗽峰流速或白卡测试。考虑咳嗽峰值流量≤60L/min时再插管的概率增加5倍，所以，所有患者仅在超过60L/min或白卡试验阳性时才考虑拔管，才开始SBT。对咳嗽效果的强制性和客观测试可能会在两组中选择具有更好呼吸肌完整性的患者进行拔管，从而提高了对照组拔管成功率，降低了组间差异。

该研究的优势包括患者要符合SBT的所有筛选标准，所有患者使用T形管，所有患者在SBT之前和期间以及拔管后均由物理治疗师进行随访。只有在满足SBT的所有标准并获得ICU医师的拔管授权后，患者才被随机分组。因此，患者分配到各组不会影响拔管的决定。尽管中心的数量很少，但该研究是在3家医院的4个ICU中进行的。筛选了所有提交机械通气并被认为符合研究条件的患者，从而降低了选择偏倚的风险。另外，这些患者在相对较短的时间内（1年）被纳入，在此期间没有改变呼吸机的脱机做法。

局限性没有使用任何方法来评估呼吸肌肉力量，也就不能更客观地评估通气休息是否有效防止疲劳。虽然24.7%的研究患者接受了NIV，但我们在研究期间没有使用特定的方案来评估其适应证。如果所有患者的SBT持续时间限制在30min，那么组间SBT持续时间的可变性和由此产生的差异可能会减弱。与其他涉及机械通气的研究一样，研究人员或助理医师并未对干预措施视而不见。随机化在本地进行。尽管亚组分析表明干预对机械通气超过72h的患者可能有益，但亚组的规模太小不允许本研究者推荐再连接呼吸机这一步骤，直至未来涉及该特定人群的研究支持我们的研究结果。结论

尽管在SBT成功后重新连接机械通气1h的策略对主要结果没有显示出统计学方面的显著差异，但当机械通气时间超过72h时，研究观察到了48h内再插管的积极影响。因此，接受长期机械通气的患者更有可能从这种干预中受益，希望能在未来研究中得到证实，适当地确定规模并针对这一特定人群。

作者：医院

导师：姜柳青单高阳浙江大学医院

审核：RTS

▼

转载请注明:http://www.aideyishus.com/lktp/371.html